Verzekeraar wil verpleging door echtgenoot niet vergoeden

De verzekeraar zegt dat door de inhuur van een professioneel wijkverpleegkundige de zelfredzaamheid van de vrouw beter gestimuleerd wordt. De vrouw heeft namelijk last van angst om zelf insuline te prikken en om te vallen. Een wijkverpleegkundige kan haar helpen om daar beter mee om te leren gaan. Op die manier zou de zorgvraag van de vrouw op den duur naar beneden kunnen worden bijgesteld.

De wijkverpleegkundige die bepaalt of de vrouw een pgb of zorg in natura krijgt, heeft na afstemming met de verzekeraar bevestigd dat zorg in natura de beste optie is voor de cliënte.

Eerder wel

De vrouw vindt het onterecht dat ze niet met een pgb zelf iemand mag inhuren. Dat heeft ze eerder ook gedaan en dat werd toen wel vergoed door de verzekeraar. Die zegt dat bij die eerdere vergoeding geen tijd was voor een inhoudelijke toets en dat was aangekondigd dat dit bij een nieuw verzoek voor zorg wel zou gebeuren.

De geschillencommissie vindt de redenering van de verzekeraar niet helemaal kloppen: als de vrouw een pgb verzorging en verpleging vergoed krijgt, kan zij ook een professioneel wijkverpleegkundige inhuren. Met een pgb is iemand namelijk vrij om een professional of een vriend of familielid in te huren voor zorguren. Maar, zo redeneert de commissie, omdat de cliënte heeft aangegeven dat ze haar man wil inschakelen voor de zorg, gaat het argument van de verzekeraar toch op.

Bovendien heeft de indicerend verpleegkundige ook aangegeven dat zorg in natura, waarbij de verzekeraar de zorg regelt, het beste is in dit geval. Dus kan de commissie op 15 maart 2023 niet anders dan de verzekeraar in het gelijk stellen.