Wie krijgt straks voorrang voor behandeling op de ic?

Wie nog wel en wie niet meer? Dat is de simpele vraag. Er ligt wel een draaiboek klaar van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), maar daarin staan vooral medische redenen om iemand toe te laten op de ic. Verweij: „Maar als de crisis te groot wordt, moet je ook andere criteria vaststellen. Als er geen twee, maar tien mensen tegelijk intensive care nodig hebben, hoe kies je dan?” Efficiëntie en rechtvaardigheid zijn de leidende principes, verklaart de filosoof uit Utrecht. Gaan belangrijke mensen dan automatisch voor? „Ik vind dat heel problematisch. Zou Mark Rutte, omdat hij premier is, voorrang moeten krijgen? Of de bestuursvoorzitter van een groot bedrijf zoals Shell? Ik ben daar geen voorstander van, omdat dan het einde zoek is. Uiteindelijk weeg je dan een moeder af tegen een alleenstaande. Nee, veel minder subjectief is het criterium leeftijd.” Wanneer zou zo’n zwart scenario officieel ingaan? „Als er echt geen capaciteit meer is op alle afdelingen van intensive care in Nederland. De overgang naar die meest extreme fase moet worden uitgeroepen door de minister van Volksgezondheid.” In hoeverre is die situatie anders? In gewone tijden wordt toch ook de vraag gesteld of behandeling op de intensive care zinvol is? „Normaal gesproken worden mensen met een zeer lage overlevingskans ook niet meer opgenomen op de ic. Maar in het zwarte scenario moet je kiezen tussen personen die normaal gesproken nog kansen zouden hebben om met beademing toch dit virus te overleven. Voor die zogenoemde triage – het scheiden van patiënten – moeten ziekenhuizen een aparte arts aanwijzen. Die mag gedurende zijn dienst niet ook de behandelend arts zijn op de ic-afdeling.” Het draaiboek van de NVIC neemt een voorschot: je zou moeten kiezen voor patiënten die ic-bedden niet te lang bezet houden. „Efficiëntie en rechtvaardigheid zijn de belangrijkste principes. En met efficiëntie bedoel ik: we moeten proberen met de schaarse middelen zoveel mogelijk levens te redden. Dan laat je eerder iemand toe op de ic die vanwege zijn conditie en leeftijd waarschijnlijk minder lang behandeld hoeft te worden.” Rechtvaardigheid klinkt goed. Volgens de wet is elke Nederlander gelijk. Maar in het ziekenhuis geldt dat straks niet meer? „Je moet iedereen gelijk behandelen, maar helaas zijn we niet allemaal gelijk. De vraag voor artsen is: hoe mag je dan ongelijke personen goed behandelen? Voor mensen die de ic nodig hebben, is er qua medische nood geen verschil: iedere persoon is in doodsnood. Maar al is ieder mens gelijkwaardig, helemaal gelijk zijn we niet. Iemand die boven de zeventig is, heeft al een groot deel van zijn leven geleefd. Iemand die pas twintig is, staat nog maar aan het begin.” Ik volg u, maar voor iemand die wat ouder is, voelt het misschien niet lekker. „Je kunt het ook anders beredeneren. Een gedachtenexperiment. Stel dat je niet zou weten welke leeftijd je zelf hebt als de pandemie uitbreekt: 4, 40 of 80 jaar? Dan zou waarschijnlijk iedereen ervoor kiezen om jonge mensen voorrang te geven. Leeftijd is een redelijk objectief criterium.” Sommige ouderen zijn proactief door hun huisarts benaderd met de vraag: wilt u straks wel een ic-behandeling? Is dat ethisch verantwoord? „Dat een arts het gesprek aangaat met zijn patiënten, is op zich goed. Maar de vraag is: hoe doe je dat? Dat is makkelijker wanneer de arts de patiënt goed kent. En vooral als de patiënt toevallig in de spreekkamer zit. Maar mensen ongevraagd telefonisch benaderen, voelt bij velen als een slag in het gezicht. Dan krijgen ze het idee dat ze bij voorbaat op het tweede plan staan.” Leeftijd noemt u een logisch criterium. Maar wat doe je met een 57-jarige persoon op de ic als zich een 43-jarige patiënt aandient? „Dat is een moeilijke vraag. Ik denk dat het voor zorgverleners heel ondermijnend werkt als ze, terwijl ze zich voor iemand de benen uit het lijf hebben gelopen, die persoon toch weer moeten afkoppelen, alleen omdat een jonger persoon zorg nodig heeft. Bij toelating tot de ic kan leeftijd wel een rol spelen, maar dan in bredere leeftijdscategorieën, bijvoorbeeld: tussen de 20-40 jaar kom je eerder in aanmerking dan boven de zestig.” U noemt zorgverleners. Moeten zij voorrang krijgen? Zij vechten immers dagelijks voor onze gezondheid. „Als je ervan uitgaat dat we zoveel mogelijk levens moeten redden, dan zou je kunnen stellen dat zorgverleners zo snel mogelijk op de been geholpen moeten worden. Echter, wie een ic-behandeling heeft gehad, komt daar zeer zwak uit. Er is een lange revalidatie nodig. Tegen de tijd dat zo iemand weer aan het werk kan, is de epidemie wellicht voorbij. Dus dat argument is lastig.” Maar ze hebben zich, voor onze gezondheid, wel blootgesteld aan het virus. Geldt dan niet het principe van rechtvaardigheid? „Dat is in principe een legitiem argument. Ze verdienen het meer omdat ze een groter risico zouden hebben gelopen. Maar dan moeten we eerst vaststellen: hebben ze echt een groter risico gelopen? Bestaat er een groter risico om ziek te worden door bijvoorbeeld herbesmetting? Of lopen mensen in de maatschappij een even groot risico? Ik ben nog niet helemaal overtuigd. Omdat we nog weinig zeker weten over het virus.” Je kunt ook nog stellen: belangrijke mensen eerst. Koning, keizer, admiraal. „Ik vind dat heel problematisch. Zou Mark Rutte, omdat hij premier is, voorrang moeten krijgen? Of de bestuursvoorzitter van een groot bedrijf zoals Shell? Ik ben daarvan geen voorstander, omdat dan het einde zoek is. Uiteindelijk weeg je dan een moeder af tegen een alleenstaande. Nee, veel minder subjectief is het criterium leeftijd.” ’Belangrijk’ is ethisch even fout als het voortrekken van familie en vrienden? „Iedereen snapt dat dat niet hoort. Maar je zult arts zijn die de triage moet verrichten, en er komt een familielid binnen. Het is heel moeilijk, maar een arts zal moeten proberen onpartijdig te blijven.” Was de keuze niet fout om in Nederland, vergeleken bij Duitsland en Italië, zo weinig ic-bedden beschikbaar te hebben? We bungelen bijna onderaan in Europese vergelijkingslijstjes. „Nederland heeft heel goede zorg van intensivecareafdelingen. En wij hebben nu eenmaal de gewoonte, ook in normale tijden, dat artsen eerder het gesprek aangaan met ernstig zieke patiënten. Wil je wel een uiterste behandeling of is het waardevoller om met je geliefden thuis je levenseinde tegemoet te gaan? Daarom hebben we minder ic-bedden. Als we wél vele miljarden meer in ic-bedden hadden gestoken, dan was dat geld misschien niet naar verpleeghuizen gegaan, of naar andere medische zorg. Ook dan kun je je afvragen of het de juiste keuze was geweest.” De triage is voor artsen een bijzonder zware taak. „Het is de tragiek van het zwarte scenario. We kunnen de ethische argumenten wel op orde hebben, maar dat neemt niet weg dat de situatie afgrijselijk blijft. Ook al doe je ethisch het goede, dan nog is het een keuze tussen slecht en nóg slechter.” Meer over deze dilemma’s in de zorg in de dagelijkse corona-update. Verder in de podcast: bericht uit Zweden waar het leven gewoon door lijkt te gaan en chef voetbal Valentijn Driessen over het besluit van de KNVB. Luister de podcast hier, hieronder of via je eigen podcast app.