Wie krijgt een ic-bed en wie moet sterven?

„Het is een afschuwelijke verantwoordelijkheid”, zegt ethicus Marcel Verweij (56). „Dat kan niet vaak genoeg benadrukt worden.” Verweij, hoogleraar filosofie aan de Wageningen Universiteit, droeg bij aan het draaiboek dat artsen handvatten moet aanreiken als zij in tijden van schaarste geconfronteerd worden met de ultieme vraag: wie geven we een ic-bed? En wie laten we sterven? De artsen wilden de richtlijnen weleens zwart op wit. De Tweede Kamer keek ernaar, maar geeft de verantwoordelijkheid terug aan de medici. Het protocol zal mogelijk tijdens de tweede golf van coronabesmettingen voor het eerst worden ingezet. De selectie heet triage. Het scenario – ’code zwart’ – doet zich voor als op medisch inhoudelijke gronden geen onderscheid meer gemaakt kan worden tussen patiënten met een zelfde overlevingskans en een gelijke behoefte aan zorg. Noodsituatie Wie hoopte dat deze noodsituatie in Nederland niet meer zou optreden, kan wel eens bedrogen uitkomen. Deze week waarschuwde Diederik Gommers, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, dat al in september een tweede golf ic-opnames kan volgen. Te vroeg, benadrukte hij, want de capaciteit in de zorg is er nog niet om zo’n toestroom aan te kunnen. De tweede golf was pas verwacht rond januari. Het draaiboek waar Marcel Verweij aan meewerkte – officieel: Draaiboek triage op basis van niet-medische overwegingen voor ic-opname ten tijde van fase 3 in de Covid-19-pandemie – gaat in z’n kern om de vraag: welke ethische argumenten kan men in tijden van code zwart formuleren? Lootjes Er zijn ethici, filosofen en medici die zeggen: dan verkeer je inmiddels in de chaos van het slagveld, laat op dat moment het lot maar beslissen: gooi een dobbelsteen, trek lootjes. „Wat in zo’n geval gepast is, is om de grenzen van de ethiek te erkennen, om te erkennen dat er niet juist valt te handelen, en om te zeggen: ’We hebben de bodem bereikt, onze morele redenen zijn op. Laten we ons gewonnen geven, en loten’”, schreef ethicus Fleur Jongepier. „Dat is een manier om met zo’n tragedie om te gaan: omarm de chaos”, reageert Marcel Verweij. „Maar juist in zo’n situatie lijkt het mij toch beter om onze verantwoordelijkheid te nemen. Loten is alleen fair als er echt geen enkele overweging meer over is op basis waarvan je kunt zeggen: dit is een goede grondslag om verschil te maken tussen mensen.” Voorstellen Verweij en zijn collega’s kwamen met de volgende voorstellen: Kijk naar de verwachte ligduur op de ic: wie kort op de ic ligt krijgt voorrang vanuit het oogpunt van capaciteit. Dan: zorgmedewerkers die veelvuldig en risicovol contact hebben gehad met coronapatiënten en zichzelf niet goed konden beschermen hebben recht op voorrang. En als laatste: leeftijd. Jongeren krijgen prioriteit want zij zouden minder kans hebben gehad om een ’volledig leven’ te leiden. (Dit wordt het fair innings argument genoemd). Mede doordat de Tweede Kamer in juni het leeftijdscriterium afwees, ontstond het beeld dat de medisch experts bij code zwart alleen nog jongeren toegang willen verlenen tot de ic-bedden. „Dat is natuurlijk niet zo”, zegt Verweij. „Het leeftijdsaspect is immers maar één van onze overwegingen. Overigens sloeg de politiek wel heel snel die deur dicht. Minister De Jonge hanteert zelf liever het principe ’wie het eerst komt, het eerst maalt’. Laat ik het diplomatiek uitdrukken: dat lijkt me niet een verstandige keuze. Waarom zou je voorrang moeten geven aan een patiënt die met de snelst rijdende ambulance is gebracht?” Gevaar Voor Kees van der Staaij (SGP), een politicus die handelt vanuit zijn religieuze overtuiging en die zich intensief met ethische kwesties bezighoudt, schuilt er in het leeftijdsargument een duidelijk gevaar. „Hoe sympathiek ook bedoeld, het voelt als overmoed. Het kan tot gevolg hebben dat mensen gaan denken dat het normaal is als een leven rond je 75e ’voltooid’ is. Dat het dan is afgelopen. Daar verzet ik mij heftig tegen. Wij gaan uit van de gelijkwaardigheid en beschermwaardigheid van ieder leven.” Het lastige in de discussie over code zwart is dat je gedetailleerde protocollen uitschrijft voor een situatie die volledig uit de hand is gelopen – een situatie waarin, zoals Fleur Jongepier het omschrijft, ’de bodem is bereikt’ –, zegt Van der Staaij. „Juist het nadenken daarover bevestigt de onwenselijkheid ervan. In feite heb je dan met een oorlogssituatie te maken op de ic’s. Daarom moeten we koste wat het kost voorkomen dat zo’n situatie überhaupt ontstaat. Een drama kun je niet met rationele berekeningen en afwegingen proberen recht te breien.” Dat mag zo zijn, reageert Marcel Verweij, maar dat ’voorkomen’ kost heel veel belastinggeld. „Dan heb je misschien tientallen jaren te maken met overcapaciteit aan ic-bedden, wachtend op de volgende pandemie. Dat moet financieel allemaal worden opgebracht. Terwijl we in Nederland juist zo goed zijn in het kijken naar efficiëntie in de zorg.” Discussie Wat Verweij graag zou willen, zijn twee dingen. „Ik zou het goed vinden als de overheid niet, zoals nu, alle verantwoordelijkheid neer zou leggen bij de artsen. En ik zou een brede maatschappelijke discussie over het thema toejuichen.” Met dat laatste is medisch ethicus Hafez Ismaili M’hamdi (38) het eens. De universitair docent aan het Erasmus MC in Rotterdam wijst op de Nederlandse traditie van ’polderen’ die, volgens hem, ook in dit debat welkom kan zijn. „Vooropgesteld: het triagedraaiboek is een goed en weldoordacht document, maar ik heb een probleem met het leeftijdscriterium. Leeftijd is in mijn ogen een veel te ruwe indicator van genoten levenskwaliteit. Soms krijgt het leven pas kwaliteit na je 50e of zelfs na je 60e. Dat je op basis van zo’n wankel argument het ultieme offer van iemand verlangt – afzien van een ic-bed – vind ik problematisch.” Relatieve voorrang Dus: waarom niet polderen, vraagt de ethicus zich af. „We moeten op zoek naar een oplossing waarvoor het grootste draagvlak bestaat: een richtlijn die ieders belang zo goed mogelijk behartigt. Kies dan niet voor absolute, maar voor relatieve voorrang: stel bij code zwart, laten we zeggen, tachtig procent van de ic-bedden beschikbaar voor jongeren en houd twintig procent aan voor ouderen. Dan heb je in je richtlijn wel het fair innings argument verdisconteerd, maar niet ten koste van alles. Ik vind dat idee van consensus en solidariteit in Nederland heel belangrijk.” Dit debat zou openlijk en transparant gevoerd moeten worden, zegt Hafez Ismaili M’hamdi, met alle voors en tegens op tafel. „Ik zou die brede waaier aan argumenten vaker terug willen zien in publieke discussies, ook in de media. Je laat daarmee zien dat je burgers en zorgprofessionals serieus neemt. Die waaier helpt hen een weloverwogen standpunt in te nemen. Misschien dat het debat dan ook wat minder emotioneel wordt.” In dat geval zou ook beter inhoudelijk weerwoord kunnen worden geboden aan meer populistische opvattingen. Marcel Verweij herinnert zich een gesprek bij het tv-programma M, dat hij voerde met cabaretier Freek de Jonge. „Freek bracht naar voren: waarom moeten jongeren die coronafeestjes bezoeken voorrang krijgen op ouderen, die zich wél aan de regels houden? Ik vermoed dat veel mensen in dat geval, net als hij, denken: eigen schuld. Maar dat argument hebben we in het protocol afgewezen. Dat is zo’n precair dilemma, een crisis als deze is geen goed moment om met allerlei afrekeningen te komen. Triage moet niet een vorm van bestraffing worden. Zo’n commissie van artsen moet niet voor rechter gaan spelen.” Draaiboek Het draaiboek om te handelen, mochten de ic’s weer volstromen, ligt er, zegt Verweij. „Het is geaccordeerd en het is nu het beleid dat door artsen is omarmd. Maar dit protocol is niet in beton gegoten. Hopelijk gaat de maatschappelijke discussie verder en wellicht levert dat debat nieuwe inzichten op. De deuren dichtgooien, zoals de politiek heeft gedaan, is weliswaar makkelijk, maar het is geen manier om tot redelijke oplossingen te komen. Wij staan heus niet met de vlag te wapperen omdat wij als criterium onder meer leeftijd aandragen. Maar geloof mij: ’Wie het eerst komt, het eerst maalt’ van Hugo de Jonge, dat is echt het allerslechtste argument.”